주민등록번호	- (□남 □여)	전화번호
성 명		핸드폰번호
주 소

예방접종 사전 예진표

질 문 사 항	보호자 확인 ☑
현재 열이 있거나 어떤 질환을 앓고 있습니까? 아픈 곳이 있으면 증상을 간단히 적어 주십시오.( )	예	아니오
선천성기형, 선천성심질환, 신장병, 뇌신경질환, 백혈병, 면역결핍질환 및 기타 중한 질환으로 진찰을 받거나 치료를 받은일이 있습니까? 있으면 병명을 적어 주십시오. (병명: )	예	아니오
최근 1개월 이내 홍역ㆍ볼거리ㆍ풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있었습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.(병명: )	예	아니오
경련을 한 일이 있습니까?( 세 경)	예	아니오
병원에 입원한 일이 있으면 병명을 적어 주십시오.(병명: )	예	아니오
수혈을 받았거나 면역제제(글로불린 포함) 및 스테로이드제를 투여받은 적이 있습니까?	예	아니오
약이나 계란 등 음식물로 두드러기 또는 발진의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	예	아니오
예방접종 후 이상이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	예	아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명: )	예	아니오

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체 온	예방접종 이름

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

접종일정이나 누락된 접종을 안내하고 예방접종증명서를 발급하기 위하여 전국 보건소나 타 의료기관과 예방접종기록을 공유하는 것에 동의합니다.

보호자 성명:                  (날인)

의사 예진 결과(의사 기록란)
이상반응 설명여부	□ 예 □ 아니오	문진 및 진찰 결과 예방접종	□ 가능 □ 불가능
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)